** หมายเหตุ : กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

1.ชื่อ-นามสกุล

2.เบอร์โทรศัพท์

3.Email

4.เลขทะเบียน นายช่างอาสา (หากไม่ทราบ ติดต่อ จนท. โทร : 0-2184-4612 หรือ ทำการเว้นไว้ จนท. จะดำเนินการหรอกให้)

5.เลขที่สมาชิกสภาวิศวกร (สำหรับนายช่างอาสาที่เป็นสมาชิกสภาวิศวกร / กรณี นายช่างอาสา ที่ไม่ได้เป็นสมาชิกสภาวิศวกร กรุณาเว้นช่องไว้)

6.วันที่ลงพื้นที่ (กรุณาเลือกวันที่มีความประสงค์ลงพื้นที่ตามกำหนดการ)

7.สถานที่ ลงพื้นที่ (กรุณาเลือกสถานที่ ที่ต้องการลงพื้นที่จัดกิจกรรม)

                                       **ตัวอย่าง การกรอกข้อมูล**